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事故发生后的认真检查，确定起因，明确责任，并采取措施避免事故的再次发生，这一过程即为“事故调查”。本站为大家整理的相关的，供大家参考选择。2019年事故调查报告1
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《电力安全事故应急处置和调查处理条例》(国务院令第599号)统计标准，2019年，全国没有发生重大以上电力人身伤亡事故，没有发生水电站大坝漫坝、垮坝事故以及对社会有较大影响的电力安全事件。
2019年，全国发生电力人身伤亡事故38起、死亡43人，事故起数同比减少1起，降幅3%;死亡人数增加3人，增幅8%，其中，电力生产人身伤亡事故29起，死亡32人，事故起数同比增加8起，增幅38%;死亡人数同比增加10人，增幅45%;电力建设人身伤亡事故9起，死亡11人，事故起数同比减少9起，降幅50%;死亡人数同比减少7人，降幅39%。
2019年，全国发生电力安全事故1起，同比增加1起。发生电力设备事故3起，事故起数同比减少4起，降幅57%。发生电力安全事件8起，同比增加5起，增幅167%。
2017-2019年，电力人身伤亡事故起数连续三年下降，事故起数降幅28%;死亡人数总体呈下降趋势，降幅31%。
(一)按事故业主单位统计
2019年，全国电力安委会企业成员单位发生电力人身伤亡事故31起，占全国电力人身伤亡事故起数的82%，其中，未发生电力人身伤亡事故的单位有中国华电集团有限公司、浙江省能源集团有限公司、广东省能源集团有限公司;国家开发投资集团有限公司发生1起较大电力人身伤亡事故;发生3起以上电力人身伤亡事故的单位有中国南方电网有限责任公司、国家能源投资集团有限责任公司、内蒙古电力(集团)有限责任公司、华润电力控股有限公司;死亡人数3人以上的单位有中国南方电网有限责任公司、国家能源投资集团有限责任公司、内蒙古电力(集团)有限责任公司、华润电力控股有限公司、国家开发投资集团有限公司。
其他单位发生电力人身伤亡事故7起，其中，民勤航天新能源投资有限公司发生1起较大电力人身伤亡事故。
全国电力安委会企业成员单位发生电力设备事故3起，占全国电力设备事故起数的100%。
全国电力安委会企业成员单位发生电力安全事件8起，占全国电力安全事件的100%。
(二)按派出能源监管机构监管辖区统计
2019年，大部分派出能源监管机构辖区安全状况稳定，18家派出能源监管机构辖区中，12个辖区实现电力人身伤亡事故起数和死亡人数“双下降”或持平，占比67%，其中，发生较大以上电力人身伤亡事故的派出能源监管机构辖区有四川、甘肃;发生3起以上电力人身伤亡事故的派出能源监管机构辖区有华北、南方、云南、西北、东北;死亡人数3人以上的派出能源监管机构辖区有华北、南方、云南、西北、四川、甘肃、东北。
(三)按事故类别统计
2019年，触电造成15起事故15人死亡，高处坠落造成14起事故20人死亡，物体打击造成3起事故3人死亡，坍塌造成2起事故2人死亡，机械伤害造成2起事故1人死亡，淹溺、灼烫各造成1起事故1人死亡。其中，触电和高处坠落类别事故多发，分别占事故总起数39%和37%，死亡人数分别占死亡总人数35%和47%。
(四)按事故原因统计
2019年，人的不安全行为造成25起事故24人死亡，物的不安全状态造成7起事故13人死亡，环境因素造成6起事故6人死亡。人的不安全行为造成事故多发，占到事故总起数66%，死亡人数占到总死亡人数的56%。
（五）、监管要求
2019年，按照党中央、国务院关于安全生产工作的决策部署，各单位做了大量卓有成效的工作，全国电力安全生产形势保持总体稳定，电力安全生产工作取得了一些成绩，一是事故起数连续三年下降;二是电力建设领域安全状况明显好转;三是电力设备事故总量显著减少;四是大部分监管区域安全状况稳定。但通过对2019年事故的综合对比分析，还存在很多问题与不足，主要表现在：一是死亡人数自2016年“11·24”事故后，再次出现上升;二是触电和高处坠落事故频发多发;三是部分专业领域事故增加;四是全国电力安委会企业成员单位中，8家单位事故起数或死亡人数同比上升。各电力企业要认真吸取事故教训，总结事故规律，落实安全生产责任，完善安全措施，进一步提高电力安全生产水平，强化应急能力建设，坚决遏制重大以上电力事故的发生，具体要求如下。
(一)全面落实电力生产环节各级人员责任。各企业安全生产第一责任人要组织建立全员岗位安全生产责任清单及到位标准，督促生产建设各级岗位依照责任清单履职尽责，健全安全生产保证体系和监督体系。检修、技改或基建工程涉及外包工程的，发包单位要切实落实业主安全管理责任，将施工单位纳入本单位安全一体化管理，发承包合同中要明确双方安全防护设施的投入和检查职责，严把人员、特种设备、大型机械入场资质审查关，加强对高风险作业安全措施、施工方案和应急预案的审核，强化对高风险作业的现场安全监护，杜绝“以包代管”“罚而不管”现象。
(二)持续深化双重预防机制建设。强化风险辨识与预警，把风险挺在隐患前面。全面开展动静态风险辨识，研究建立各岗位安全风险清单。加强安全生产风险排序结果分析应用，及时做出风险预警、风险提示。强化隐患排查与治理，把隐患挺在事故前面，研究建立重大事项挂牌督办制度，对普遍性、趋势性、重复性、突出问题，逐项建账、定期跟踪、逐项结案。隐患治理要从是否整改、整改成效、长效机制三个方面保证整改效果，严防隐患升级引发事故。
(三)有效防范电力设备事故事件。各单位针对新设备、新工艺、新技术运行中产生的新异常和新问题，要及时制定、修编相关技术标准和试验、运维规程，促进新技术安全发展。要充分认识到供热工作是民生工程，切实加强供热机组设备状态监测、精密诊断、管网运行维护和缺陷管理，认真开展供热机组“冬病夏治”工作，避免发生各类供热安全事件。要做好热控、电气二次逻辑保护的投入和监视，合理安排机组、设备运行方式，排查二次回路、保护定值和软件版本方面的隐患，确保系统有足够的冗余度，提高主设备运行可靠性。
(四)全方位开展电力安全教育培训。高处坠落和触电事故频发，大多由人的不安全行为造成，反映出有关单位生产一线人员安全意识薄弱、安全知识不扎实、安全培训不足。各企业要贯彻落实安全生产法等法律法规要求，保证培训资源投入，依法培训、按需施教。定期开展岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训，加大一线员工特别是新入职员工和临时用工人员安全技能实操训练力度;创新安全培训方式方法，积极融合现代信息技术，开展安全体感实训;建立健全多层次、全覆盖、经常性的电力安全培训制度，编制完善培训教材和考核标准，建立本单位的安全培训师资库和试题库，进一步夯实安全生产基础。
(五)强化电力安全文化建设。各企业要继续推进电力安全文化建设，进一步强化安全意识、筑牢安全防线、提升安全水平、营造安全氛围，将安全文化建设与春秋检、专项整治、安全生产月等工作有机结合，使企业文化逐步融入员工的思想深处，激发员工主动性、创新性、积极性，做到内化于心、外化于形，把安全文化作为突破制约安全生产瓶颈的“利器”，着力推动电力安全文化建设。
2019年事故调查报告2
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。
下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
2019年事故调查报告3
201x年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。
事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故基本情况
原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
201x年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》)，租赁期限为20年。本篇文章来自资料管理下载。201x年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位，与任力国(社会人员)签定《简装合同》，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。
201x年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
201x年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米)，将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因
1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。
2. 施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核《简装合同》，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。
三、事故责任单位和责任人员处理情况
根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：
(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的《租赁合同》条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。
(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。
四、建议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。
(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。
(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。本篇文章来自资料管理下载。同时，应进一步加强辖区内企业的安全生产工作，特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产安全事故的发生。
(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。